Μείζων Καταθλιπτική Διαταραχή

Η μείζων καταθλιπτική διαταραχή, προσβάλλει ένα μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού. Ο δια βίου επιπολασμός κυμαίνεται από 10% έως 25% στις γυναίκες και από 5% έως 12% στους άντρες. Αυτά τα ποσοστά είναι ανεξάρτητα από την εθνικότητα, τη μόρφωση, το εισόδημα και την οικογενειακή κατάσταση. Η μείζων κατάθλιψη έχει υψηλό δείκτη θνησιμότητας: μέχρι και 15 % των ασθενών αυτοκτονούν. Επιπλέον, στους ασθενείς πάνω από 55 ετών η συχνότητα αυτοκτονία είναι τετραπλάσια της συχνότητας θανάτου του γενικού πληθυσμού. Οι ασθενείς με μείζονα κατάθλιψη αναφέρουν συχνότερα; πόνο και σωματικές νόσους, κάνουν περισσότερες επισκέψεις στους γιατρούς και έχουν μειωμένη συνολική λειτουργικότητα. Τα διαγνωστικά κριτήρια για τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή, σύμφωνα με το DSM-IV, είναι η παρουσία ενός ή περισσότερων καταθλιπτικών επεισοδίων με την απουσία μανίας και υπομανίας. Ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο προσδιορίζεται από την παρουσία 5 ή περισσότερων συμπτωμάτων, που διαρκούν για τουλάχιστον 2 εβδομάδες και συμβαίνουν τις περισσότερες ημέρες, σχεδόν ολόκληρη την ημέρα. Χαρακτηρίζονται από μεταβολή της βασικής λειτουργικότητας και τουλάχιστον από επιπρόσθετη καταθλιπτική διάθεση ή ανηδονία. Τα συμπτώματα αυτά παρατίθενται στον Πίνακα 1. Χρειάζεται η ταυτόχρονη παρουσία 5 ή περισσότερων συμπτωμάτων και το επεισόδιο να μην μπορεί να αποδοθεί σε πένθος από απώλεια αγαπημένου προσώπου, σε επιδράσεις φαρμάκων ή σε σωματική νόσο όπως ο υποθυροειδισμός. Συνυπάρχουσες ψυχιατρικές καταστάσεις ενδέχεται να είναι η δυσθυμία, σε 10% - 15% των ασθενών με μείζονα κατάθλιψη ("διπλή κατάθλιψη"), οι αγχώδεις διαταραχές (π.χ. διαταραχή πανικού, ψυχαναγκαστική - καταναγκαστική διαταραχή), οι διαταραχές σίτισης (π.χ. ψυχογενής ανορεξία, βουλιμία), οι διαταραχές προσωπικότητας (π.χ οριακή διαταραχή προσωπικότητας) και οι διαταραχές από κατάχρηση ουσιών. Μέχρι και 25% των ασθενών με χρόνιες νόσους, όπως ο διαβήτης, το έμφραγμα του μυοκαρδίου, το εγκεφαλικό επεισόδιο και ο καρκίνος, αναπτύσσουν μείζονα κατάθλιψη. Η μείζων κατάθλιψη μπορεί να ξεκινήσει σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά η μέση ηλικία έναρξης είναι περίπου τα 25 έτη. Η πορεία της υποτροπιάζουσας μείζονος κατάθλιψης ποικίλλει. Κάποιοι ασθενείς έχουν μεμονωμένα επεισόδια μεταξύ των οποίων μεσολαβούν πολλά χρόνια, άλλοι βιώνουν ομάδες επεισοδίων και άλλοι έχουν ένα προοδευτικά αυξανόμενο αριθμό επεισοδίων, μεγαλώνοντας. Περίπου οι μισοί από τους ασθενείς με ένα μείζων καταθλιπτικό επεισόδιο έχουν και ένα δεύτερο. Τα άτομα που έχουν δύο επεισόδια έχουν 70% πιθανότητα να έχουν και τρίτο. Επιπλέον, 5% έως 10% των ασθενών με μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο στην πορεία εμφανίζουν μανιακό επεισόδιο (π.χ. διπολική ή μανιοκαταθλιπτική διαταραχή). Τα συμπτώματα του μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου μπορούν να αναπτυχθούν μέσα σε μέρες η εβδομάδες, ενώ τα πρόδρομα συμπτώματα όπως το άγχος και τα ήπια καταθλιπτικά συμπτώματα μπορεί να διαρκέσουν εβδομάδες ή και μήνες. Ένα επεισόδιο που δεν έχει αντιμετωπιστεί συνήθως διαρκεί τουλάχιστον έξι μήνες ανεξάρτητα με την ηλικία έναρξης. Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν πλήρη ύφεση. Στο 20 έως 30% των περιπτώσεων η ύφεση είναι μόνο μερική και στο 5% έως 10% το μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο μπορεί να διαρκέσει για 2 ή περισσότερα χρόνια. Η διαφορική διάγνωση της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής παρουσιάζεται στον Πίνακα 2. Θεραπεία Το κεφάλαιο αυτό επικεντρώνεται περισσότερο σε βιολογικές παρεμβάσεις παρά σε ψυχοθεραπευτικές μεθόδους, παρόλο που αν το άτομο είναι ικανό να συμμετέχει στη ψυχοθεραπεία, ο συνδυασμός φαρμακευτικής θεραπείας και ψυχοθεραπείας επιτυγχάνει τον υψηλότερο βαθμό ανταπόκρισης. Βραχυχρόνιες ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις, όπως η γνωσιακή και η διαπροσωπική θεραπεία, έχουν αποδειχθεί εξίσου αποτελεσματικές με τις φαρμακευτικές θεραπείες στις ήπιες μορφές κατάθλιψης. Όμως, οι πιο βαριές καταθλίψεις ανταποκρίνονται καλύτερα στη φαρμακοθεραπεία ή στην ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ECT). Το 60% έως 80% των ασθενών με μείζονα κατάθλιψη ανταποκρίνεται σε μία και μόνη φαρμακοθεραπεία, σε επαρκή δόση, διάρκειας τουλάχιστον 6 εβδομάδων. Από τους υπόλοιπους, οι περισσότεροι θα έχουν τουλάχιστον μια μερική ανταπόκριση. Το 10% -15% των ασθενών Δε βελτιώνονται επαρκώς. Για όσους δεν ανταποκρίνονται πλήρως στην πρώτη φαρμακευτική προσπάθεια ο συνδυασμός φαρμάκων ή η αλλαγή σε διαφορετικό φάρμακο είναι συχνά αποδοτική. Οι περισσότεροι ασθενείς που είναι ανθεκτικοί στη φαρμακευτική θεραπεία συχνά ανταποκρίνονται στο ECT. Πολλοί ασθενείς που θεωρούνται ανθιστάμενοι στη φαρμακευτική αγωγή, συχνά δεν την έχουν λάβει σε επαρκή δόση ή διάρκεια. Επίσης, ασθενείς με συνυπάρχουσες ψυχιατρικές διαταραχές, όπως διαταραχές προσωπικότητας ή ψυχωτικές διαταραχές έχουν χαμηλότερη συχνότητα ανταπόκρισης. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς που πάσχουν από μείζονα κατάθλιψη με ψυχωτικά στοιχεία ανταποκρίνονται καλύτερα στο ECT ή σε συνδυασμό ενός αντικαταθλιπτικού και ενός αντιψυχωτικού (70%-80%), από ότι αν αντιμετωπιστούν με ένα μόνο από αυτά (30%-50%). Η άτυπη κατάθλιψη (που χαρακτηρίζεται από αναστροφή των ζωτικών συμπτωμάτων όπως αυξημένος ύπνος και όρεξη, ευαισθησία στην απόρριψη και έντονο άγχος) ανταποκρίνεται καλύτερα στους αναστολείς της μονοαμινικής οξειδάσης (ΜΑΟΙs) ή στους εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRIs) σε σχέση με τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCAs). Οι πιο βαριές καταθλίψεις σε νοσοκομειακούς ασθενείς τείνουν να ανταποκρίνονται καλύτερα στα τρικυκλικά ή σε ουσίες που επηρεάζουν τόσο τη σεροτονίνη όσο και τη νορεπινεφρίνη (π.χ βενλαφαξίνη [Efexor]), σε σχέση με τους SSRIs. Στους εξωνοσοκομειακούς ασθενείς καμία ομάδα αντικαταθλιπτικών δεν έχει δείξει κάποιο ιδιαίτερο πλεονέκτημα ως προς την αποτελεσματικότητα. Στον Πίνακα 3 παρατίθενται οι παράγοντες που αφορούν στην επιλογή του αντικαταθλιπτικού. Τα περισσότερα από τα παλιά φάρμακα, όπως οι ΜΑΟΙs και τα TCAs έχουν λιγότερο ευνοϊκό προφίλ παρενεργειών σε σχέση με τα νέα φάρμακα όπως τα SSRIs, τους αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης - νορεπινεφρίνης (SNRIs), και τα άτυπα αντικαταθλιπτικά. Όμως, οι ΜΑΟΙs και τα TCAs θα πρέπει να αρχίζουν σε χαμηλότερες δόσεις και να αυξάνονται σταδιακά μέχρι την τελική δόση. Από την άλλη πλευρά, πολλοί SSRIs και SNRIs μπορούν να αρχίσουν με την αποτελεσματική δόση. Για κάποια αντικαταθλιπτικά τα επίπεδα στο αίμα μπορούν να υπολογιστούν ώστε να ελεγχθεί η συμμόρφωση του ασθενή ή να εκτιμηθεί η τοξικότητα και οι παρενέργειες. Όμως, τα επίπεδα αίματος μόνο λίγων αντικαταθλιπτικών (π.χ. νορτριπτιλίνη [Nortrilen], ιμιπραμίνη [Tofranil*] και δεσιπραμίνη [Trittico] ) σχετίζονται με τη θεραπευτική ανταπόκριση. Τα αποτελέσματα των περισσότερων αντικαταθλιπτικών θεραπειών εξελίσσονται αργά μέσα σε αρκετές ημέρες ή εβδομάδες. Μία επαρκής θεραπεία θα περιλάμβανε την κατάλληλη δόση για τουλάχιστον 3-6 εβδομάδες. Εάν η ανταπόκριση είναι ανεπαρκής, μπορεί να είναι αποτελεσματική η αλλαγή σε ένα διαφορετικό αντικαταθλιπτικό (μετά από περίοδο διακοπής, αν είναι δυνατόν) ή η ενδυνάμωση του αντικαταθλιπτικού με κάποιον άλλο παράγοντα όπως έναν σταθεροποιητή του συναισθήματος (π.χ. λίθιο [Milithin, Priadel, Lithiofor]), μια θυροειδική ορμόνη (π.χ. λιοθυρονίνη [Τ3]), κάποιο άλλο αντικαταθλιπτικό (π.χ. συνδυασμός SSRI με αναστολέα επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης ή ντοπαμίνης) ή βουσπιρόνη (Bespar ένας 5-HT1A αγωνιστής). Ασθενείς που παρόλα αυτά δεν ανταποκρίνονται θα πρέπει να επανεκτιμηθούν ως προς την αρχική διάγνωση ή την παρουσία συνοσηρότητας, η οποία θα μπορούσε να επιπλέξει την έκβαση της θεραπείας. Η κατάθλιψη που είναι ανθεκτική στη θεραπεία περιγράφεται αναλυτικότερα στο κεφάλαιο 8. Από τη στιγμή που ο ασθενής περιέλθει σε πλήρη ύφεση συνιστάται θεραπεία συντήρησης για τουλάχιστον 6 μήνες ώστε να μειωθεί η πιθανότητα υποτροπής. Όμως, λόγω της ιδιότητας της μείζονος κατάθλιψης να υποτροπιάζει, ενδείκνυται η προληπτική (μακροπρόθεσμη) θεραπεία ειδικότερα σε ασθενείς με περισσότερα από 2 προηγούμενα καταθλιπτικά επεισόδια. Επίσης, η θεραπεία συντήρησης με πλήρη δόση (π.χ. με την ίδια δόση που απαιτείται για να υφεθεί ένα οξύ επεισόδιο) παρατηρήθηκε ότι σε πολλές περιπτώσεις είναι αποτελεσματικότερη κατά της υποτροπής από θεραπείες με μικρότερη δόση.