Σχιζοφρένεια

Επιδημιολογία
Περίπου το 1% του πληθυσμού αναπτύσσει σχιζοφρένεια κατά τη διάρκεια της ζωής του. Κατά την διάρκεια ενός έτους περίπου 0,12 ανά 1000 άτομα θα εμφανίσουν για πρώτη φορά σχιζοφρένεια. Στον Ελληνικό πληθυσμό λοιπόν, κάθε χρόνο περιμένουμε ότι 1200 περίπου άτομα θα εμφανίσουν για πρώτη φορά σχιζοφρένεια, 25000 - 50000 άτομα πάσχουν από αυτή μια δεδομένη χρονική στιγμή, ενώ 100.000 περίπου Έλληνες θα αναπτύξουν σχιζοφρένεια κατά την διάρκεια της ζωής τους. Η διαταραχή εμφανίζεται το ίδιο συχνά σε άντρες και γυναίκες, αλλά η ηλικία εμφάνισης των πρώτων ψυχωτικών εκδηλώσεων στους άντρες είναι πιο συχνά μεταξύ 15 - 25 ετών και στις γυναίκες μεταξύ 25 - 35 ετών. Η εμφάνιση της σχιζοφρένειας πριν την ηλικία των 10 ετών και μετά τα 50 είναι εξαιρετικά σπάνια. Λιγότερο φανερά συμπτώματα, όπως η κοινωνική απομόνωση ή απόσυρση, ασυνήθιστη ομιλία ή σκέψη ή συμπεριφορά, μπορεί να προηγούνται  των πρώτων ψυχωτικών συμπτωμάτων.

Κλινική εικόνα
Τα συχνότερα και σημαντικότερα συμπτώματα της σχιζοφρένειας είναι οι ψευδαισθήσεις, τα παραληρήματα και η αποδιοργάνωση της σκέψης. Το άκουσμα φωνών που οι άλλοι άνθρωποι δεν ακούν, είναι ο πιο συχνός τύπος ψευδαίσθησης στην σχιζοφρένεια. Οι φωνές αυτές μπορεί να σχολιάζουν τις ενέργειες του ασθενή, να μιλούν μεταξύ τους για τον ασθενή, να τον προειδοποιούν για επερχόμενους κινδύνους ή να δίνουν εντολές στον ασθενή για το τι να κάνει. Οι παραληρητικές ιδέες είναι πεποιθήσεις του ασθενή που είναι ψευδείς, δεν υπόκεινται στον έλεγχο της λογικής, παραμένουν παρά τις περί του αντιθέτου αποδείξεις και δεν αποτελούν μέρος του πολιτισμικού περιβάλλοντος του ασθενή. Οι παραληρητικές ιδέες είναι συχνές στην σχιζοφρένεια και μπορεί να έχουν διάφορα θέματα, όπως ιδέες μεγαλείου, ιδέες δίωξης, κ.λ.π. Τα παραληρήματα στη σχιζοφρένεια είναι εξαιρετικά παράξενα - για παράδειγμα η πεποίθηση ότι οι γείτονες ελέγχουν την συμπεριφορά του ασθενή με την βοήθεια μαγνητικών κυμάτων ή ότι οι παρουσιαστές της τηλεόρασης απευθύνουν ειδικά στον ασθενή ιδιαίτερα μηνύματα. Οι παραληρητικές ιδέες δίωξης, που είναι συχνές στην παρανοειδή σχιζοφρένεια, είναι ψευδείς πεποιθήσεις των ασθενών που πιστεύουν ότι άλλοι μπορεί να θέλουν το κακό τους, ότι τους κλέβουν, ότι προσπαθούν να τους δηλητηριάσουν ή ότι συνωμοτούν εναντίον τους.

Υποτροπή και συμμόρφωση στη θεραπεία
Μία από τις σημαντικότερες αιτίες των υψηλών ποσοστών υποτροπής είναι η έλλειψη συμμόρφωσης στη θεραπεία. Οι νοσηλευόμενοι ασθενείς έχουν ποσοστά μη συμμόρφωσης από 10 έως 30%, ενώ οι κοινοτικές δομές αναφέρουν υψηλότερα ποσοστά που κυμαίνονται από 40 έως 50%. Σε κάποιες μελέτες το ποσοστό μη συμμόρφωσης στη θεραπεία στη διάρκεια ενός έτους μετά από το πρώτο επεισόδιο έφτασε το 59%. Το πραγματικό ποσοστό μη συμμόρφωσης πρέπει να είναι υψηλότερο, αφού οι μετρήσεις δεν υπολογίζουν τα άτομα που αρνούνται την αγωγή ή εγκαταλείπουν την παρακολούθηση. Η βιβλιογραφία αναφέρει ότι μόνο το ένα τρίτο των ασθενών με σχιζοφρένεια παρουσιάζουν πλήρη συμμόρφωση στη θεραπεία. Το άλλο τρίτο παρουσιάζει μερική συμμόρφωση, δηλαδή οι ασθενείς αυτοί θα μειώσουν τη δόση του συνταγογραφούμενου φαρμάκου ή μερικές φορές θα παραλείψουν να το πάρουν. Το υπόλοιπο ένα τρίτο των ασθενών δεν θα ακολουθήσουν καθόλου τις συνταγογραφούμενες οδηγίες. Επίσης, οι κλινικοί συχνά υπερεκτιμούν τη συμμόρφωση των ασθενών τους, αφού συχνά δεν θεωρούν την έλλειψη συμμόρφωση ως πιθανή εξήγηση της θεραπευτικής αποτυχίας. Παράγοντες της έλλειψης συμμόρφωσης που σχετίζονται με τον ασθενή είναι η ηλικία, η κοινωνική κατάσταση και η στάση απέναντι στη νόσο και τη θεραπεία της. Παράγοντες που σχετίζονται με τη νόσο είναι η έλλειψη εναισθησίας, η συμπτωματολογία, η διάρκεια νόσου και η χρήση αλκοόλ και ουσιών. Παράγοντες που σχετίζονται με το γιατρό και τη θεραπεία είναι η παροχή πληροφόρησης, οι παρενέργειες του φαρμάκου και η σχέση με ασθενή. Στις στρατηγικές για την αποφυγή της μη συμμόρφωσης περιλαμβάνονται η εξασφάλιση στενής σχέσης γιατρού-ασθενή, η συνταγογράφηση μίας ή λίγων ημερήσιων δόσεων, η μονοθεραπεία, η άμεση αντιμετώπιση των παρενεργειών και η χορήγηση άτυπων αντιψυχωτικών.

Φαρμακευτική θεραπεία
Εξετάζοντας τα διάφορα συστήματα των υποδοχέων και των νευροδιαβιβαστών στα οποία δρουν τα αντιψυχωτικά φάρμακα, είναι σημαντικό να είμαστε ενήμεροι ότι αυτά τα συστήματα είναι αλληλοεξαρτώμενα.  Πρέπει να λάβουμε υπόψη τις σημαντικές διαφορές των φαρμακολογικών ιδιοτήτων που παρουσιάζουν οι φαρμακευτικοί παράγοντες για να προσδιορίσουμε τις συνέπειες της αλλαγής των φαρμάκων (π.χ., ανεπιθύμητα αποτελέσματα απόσυρσης από την θεραπεία), τον επιπρόσθετο κίνδυνο παρενεργειών καθώς επίσης να στοχεύσουμε στην ανταπόκριση των συμπτωμάτων. Αν και η κατάληψη και ανταγωνιστική δράση των υποδοχέων της ντοπαμίνης D2 συνδέονται άμεσα με την αντιψυχωτική αποτελεσματικότητα, αυτό δεν είναι το μόνο εμπλεκόμενο σύστημα υποδοχέων που μπορεί να βελτιώσει την ψύχωση.
Έχει βρεθεί ότι όλα τα αντιψυχωτικά φάρμακα, σε ποικίλους βαθμούς, ανταγωνίζονται τους υποδοχείς της ντοπαμίνης D2. Η παραδοσιακή αντιψυχωτική αποτελεσματικότητα έχει συνδεθεί με περίπου ή μεγαλύτερη από 70% κατοχή των D2 υποδοχέων μεταξύ 8 και 12 ωρών μετά από τη χορήγηση της δόσης, όπως αυτή φαίνεται από μελέτες τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET). Αυτή η κατάληψη είναι  επίσης οριακά υπεύθυνη για τις εξωπυραμιδικές αλλαγές και την αύξηση των επιπέδων της προλακτίνης. Επομένως, οι παρενέργειες αυτές παρατηρούνται συχνά στις χαμηλές θεραπευτικές δόσεις των φαρμάκων  που ανήκουν σε αυτήν την κατηγορία.
Η επιτυχία της κλοζαπίνης (Leponex) οδήγησε τους ερευνητές στο να αναζητήσουν παρόμοιους φαρμακολογικούς μηχανισμούς. Σύμφωνα με τον Meltzer, το κεντρικό φαρμακολογικό προφίλ για την ατυπικότητα είναι η υψηλή αναλογία αποκλεισμού υποδοχέων σεροτονίνης (5-υδροξιτριπταμίνη [5-HT]) 2α προς D2 , η οποία καταλήγει σε  λειτουργικό ανταγωνισμό των ανεπιθύμητων ενεργειών που ρυθμίζεται από τον ανταγωνισμό των D2 υποδοχέων στο ραβδωτό, καθώς επίσης και από τα ευεργετικά θεραπευτικά αποτελέσματα στις μεσοφλοιικές οδούς. Η απελευθέρωση των νευρώνων ντοπαμίνης, ως συνέπεια της σεροτονεργικής αναστολής από τον αποκλεισμό των μετασυναπτικών 5-HT2α υποδοχέων, οδηγεί σε αυξημένη μεταβίβαση στο ραβδωτό και στο φλοιό, γεγονός που αποτρέπει τα ΕΠΣ, απαλύνει τα αρνητικά συμπτώματα και βελτιώνει τη γνωστική λειτουργία. Εναλλακτικά, η αναστολή της μεταβίβασης σεροτονίνης και οι μετασυναπτικές επιδράσεις, οι οποίες αυξάνουν τη μεταβίβαση της ντοπαμίνης σε αυτές τις περιοχές ενδιαφέροντος, μπορεί να επιτευχθεί με την ενεργοποίηση των προσυναπτικών και μετασυναπτικών υποδοχέων 5-HT1α. Οι αντιψυχωτικοί παράγοντες που ενεργούν ως μερικοί αγωνιστές στους υποδοχείς 5-HT1α, περιλαμβανομένης και της ζιπρασιδόνης (αυτός ο παράγοντας δρα εντονότερα από την κλοζαπίνη αλλά και από την κουετιαπίνη, οι οποίοι έχουν ίση αγωνιστική δράση στους υποδοχείς 5-HT1α), οδηγούν σε αυξημένη απελευθέρωση ντοπαμίνης στις φλοιικές περιοχές.
Οι κύριοι λόγοι για την αλλαγή αντιψυχωτικών φαρμακευτικών αγωγών είναι η μη ικανοποιητική αποτελεσματικότητα της αγωγής ή η προσπάθεια του γιατρού να αντιμετωπίσει τις δυσάρεστες παρενέργειες που προκαλούνται από την ισχύουσα θεραπεία συντήρησης, η οποία έχει ήδη φτάσει στο καλύτερό της επίπεδο και έχει φτάσει σε ισορροπία. Αν και η απόφαση αλλαγής των αντιψυχωτικών φαρμάκων δεν μπορεί να λαμβάνεται από τους γιατρούς χωρίς πολλή σκέψη, πολλοί ασθενείς που αντιπαλεύουν με τα υπολειμματικά συμπτώματα της ασθένειας ή με τις αφόρητες παρενέργειες των φαρμάκων μπορεί συχνά να επωφεληθούν από μια δοκιμή με μία νέα φαρμακευτική αγωγή. Αν και τα επίμονα θετικά συμπτώματα είναι ακόμα σημαντικά, η αλλαγή των ενδείξεων σήμερα περιλαμβάνει τα επίμονα αρνητικά, γνωστικά και συναισθηματικά συμπτώματα. Αν και τα ΕΠΣ είναι ακόμα σημαντικά, οι παρενέργειες στις μέρες μας περιλαμβάνουν επίσης ηπιότερες υποκειμενικές εκδοχές των ΕΠΣ, αντιχολινεργικές παρενέργειες, καταστολή και κυρίως αύξηση του σωματικού βάρους και αύξηση ή επιδείνωση των μεταβολικών παραγόντων που αποτελούν κίνδυνο για καρδιακές παθήσεις και διαβήτη.
Συνολικά, περίπου δύο τρίτα των ασθενών που αλλάζουν αγωγή από το ένα αντιψυχωτικό φάρμακο σε άλλο, το κάνουν για λόγους σχετικούς με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Στο παρελθόν, ο πιο συχνός λόγος  που σχετιζόταν με την αποτελεσματικότητα για την αλλαγή θεραπείας από ένα αντιψυχωτικό σε ένα άλλο, ήταν τα επίμονα θετικά συμπτώματα. Αν και τα επίμονα θετικά συμπτώματα έχουν παραμείνει μία από τις κύριες ενδείξεις αποτελεσματικότητας για την αλλαγή φαρμακευτικών αγωγών, πιο πρόσφατα υπάρχει αυξανόμενη συνειδητοποίηση των διαφορών πάνω στο πώς ανταποκρίνεται ο κάθε ασθενής στις συγκεκριμένες φαρμακευτικές αγωγές από άποψη αρνητικών, γνωστικών και συναισθηματικών συμπτωμάτων. Επομένως, μια εξήγηση για την άνοδο των ποσοστών αλλαγής φαρμακευτικών αγωγών στους εξωτερικούς ασθενείς που η κατάστασή τους παραμένει σταθερή, αποτελεί το γεγονός ότι το ευρύτερο φάσμα αποτελεσματικότητας των  νεότερων φαρμάκων επιτρέπει περισσότερες ευκαιρίες, ώστε να καλυφθούν οι μέχρι τώρα ανικανοποίητες ανάγκες του ασθενή.
Το υπόλοιπο ένα τρίτο των ασθενών, αλλάζουν φαρμακευτικές αγωγές κυρίως λόγω των μη ανεκτών παρενεργειών. Όταν τα άτυπα αντιψυχωτικά φάρμακα εμφανίστηκαν αρχικά, η μεγάλη πλειοψηφία τέτοιου τύπου αλλαγών των φαρμάκων γινόταν με σκοπό να μειώσουν το μέγεθος των ΕΠΣ (π.χ., ακαθησία και παρκινσονικές παρενέργειες). Σήμερα, στους περισσότερους ασθενείς χορηγούνται άτυποι παράγοντες, έτσι ώστε παρόλο που μερικοί ασθενείς συνεχίζουν να υποφέρουν από τα ΕΠΣ, η πλειοψηφία των αλλαγών αντιψυχωτικών φαρμάκων που συνδέονται με τις παρενέργειες, πραγματοποιούνται για λόγους που δεν σχετίζονται με τα εξωπυραμιδικά συμπτώματα (ΕΠΣ). Κατά προσέγγιση, η συχνότητα των αλλαγών από το ένα άτυπο σε ένα άλλο άτυπο αντιψυχωτικό φάρμακο που σχετίζονται με τις παρενέργειες γίνονται λόγω της αύξησης του σωματικού βάρους, επιμονής εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων, καταστολής, σεξουαλικής δυσλειτουργίας και προβλημάτων εμμηνόρροιας που σχετίζονται με την αύξηση των επιπέδων της προλακτίνης. Οι γιατροί επίσης ενημερώνονται περισσότερο για τις μεταβολικές ανωμαλίες που συνδέονται με μερικά από τα άτυπα αντιψυχωτικά φάρμακα, ειδικά την κλοζαπίνη και την ολανζαπίνη και επίσης αλλάζουν την θεραπεία με ένα άλλο αντιψυχωσικό φάρμακο, ως αποτέλεσμα της αύξησης των επιπέδων τριγλυκεριδίων και χοληστερόλης ή εξαιτίας στοιχείων που αποδεικνύουν την ύπαρξη λανθάνοντος ή εκδηλωμένου διαβήτη.