Κατάθλιψη σε Ειδικούς Πληθυσμούς

Κατάθλιψη σε ηλικιωμένους

Η κατάθλιψη είναι ένα από τα περισσότερο συχνά και σοβαρά σύνδρομα στη γηριατρική ψυχιατρική. Οι ηλικιωμένοι επίσης έχουν δυσανάλογα υψηλή συχνότητα αυτοκτονίας, περίπου 4 φορές περισσότερη, σε σχέση με άλλους ασθενείς με μείζονα κατάθλιψη. Η μείζων κατάθλιψη έχει μεγαλύτερη συχνότητα σε ηλικιωμένους ασθενείς που νοσηλεύονται σε νοσοκομεία ή άλλα ιδρύματα, όπου κυμαίνεται από 10-20%. Αρκετές μελέτες επίσης έδειξαν ότι τα καταθλιπτικά συμπτώματα είναι περισσότερο συχνά σε ηλικιωμένους πάνω από 80 ετών και σε ηλικιωμένες γυναίκες, σε σχέση με ηλικιωμένους άνδρες. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν διαφορετική εμφάνιση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων, συγκρινόμενοι με τους νεώτερους, παρουσιάζοντας ειδικά περισσότερα σωματικά συμπτώματα και λιγότερο ανοικτά συμπτώματα από τη διάθεση. Όπως και με τα άλλα γηριατρικά ψυχιατρικά σύνδρομα, η απόκτηση ενός σφαιρικού ιστορικού από μέλη της οικογένειας είναι σημαντική για τη διάγνωση της κατάθλιψης. Οι ηλικιωμένοι καταθλιπτικοί έχουν συχνότερα την τάση να αναπτύσσουν ψυχωτικά συμπτώματα στη διάρκεια του επεισοδίου σε σχέση με τα νεότερα άτομα. Στους γηριατρικούς ασθενείς με μείζονα κατάθλιψη η ανάρρωση από μία προηγούμενη σωματική νόσο μπορεί να αυξήσει την ανταπόκριση στην αντικαταθλιπτική θεραπεία. Σε ασθενείς με μόνιμη σοβαρή σωματική ανικανότητα η απάντηση στα αντικαταθλιπτικά μπορεί να είναι μειωμένη. Επίσης, βρέθηκε ότι η κατάθλιψη αυξάνει το ενδεχόμενο σωματικής ανικανότητας, γεγονός που προδιαθέτει για σοβαρότερη κατάθλιψη. Σημαντικός παράγοντας επίσης είναι η συννοσηρότητα με χρόνιες ιατρικές καταστάσεις, όπως καρκίνος, έμφραγμα μυοκαρδίου, νόσος Parkinson, αρθρίτιδα, υπέρταση, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και διαβήτης. Επίσης, πολλά κοινά φάρμακα, όπως οι β-αδρενεργικοί αναστολείς, είναι δυνατόν να παράγουν καταθλιπτικά συμπτώματα. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να επανεξετάζουμε τα λαμβανόμενα φάρμακα την περίοδο αυτή.
Η κλινική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την ψυχοφαρμακολογία, την ηλεκτροσπασμοθεραπεία, την ψυχοθεραπεία (ειδικότερα γνωσιακή και συμπεριφορική) και την εκπαίδευση της οικογένειας.
Οι ηλικιωμένοι ενδέχεται να έχουν τροποποιημένη ηπατική λειτουργία, ειδικότερα σε σχέση με τη φάση Ι, που περιλαμβάνει τις μεταβολικές οδούς της απομεθυλίωσης και υδροξυλίωσης, οι οποίες αδρανοποιούν τα περισσότερα αντικαταθλιπτικά. Επίσης, η νεφρική λειτουργία ενδέχεται να είναι μειωμένη με αποτέλεσμα την αυξημένη ευαισθησία στην αγωγή. Έτσι, οι ηλικιωμένοι ασθενείς χρειάζονται γενικά πολύ χαμηλότερη τόσο δόση έναρξης όσο και τελική δόση, λόγω της μειωμένης κάθαρσης των λαμβανομένων φαρμάκων και της μεγαλύτερης πιθανότητας για παρενέργειες. Η σταδιακή αύξηση της αγωγής θα πρέπει επίσης να γίνεται σε περισσότερο αργό ρυθμό από ότι στα νεότερα άτομα. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς ανέχονται γενικά τις παρενέργειες των εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs), των αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης (SNRIs) και των άλλων άτυπων αντικαταθλιπτικών πολύ καλύτερα από τις παρενέργειες των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών (TCAs) και των αναστολέων της μονοαμινοξειδάσης (MAOIs). Οι ασθενείς αυτοί τείνουν να είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στις αντιχολινεργικές επιδράσεις, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν δυσκοιλιότητα, κατακράτηση ούρων, ντελίριο και στις αδρενεργικές επιδράσεις, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν ορθοστατική υπόταση και συνεπώς πτώσεις στο έδαφος. Οι δόσεις έναρξης στους γηριατρικούς ασθενείς είναι πολύ χαμηλότερες από ότι στους υγιείς νεώτερους. Επίσης, ο ρυθμός αύξησης της δόσης και το εύρος της θεραπευτικής δόσης είναι χαμηλότερος.

Κατάθλιψη κατά την εγκυμοσύνη

Οι γυναίκες βιώνουν κατάθλιψη δύο φορές συχνότερα από ότι οι άνδρες. Η περίοδος ανατροφής του παιδιού είναι περίοδος αυξημένου κινδύνου για έναρξη κατάθλιψης στις γυναίκες. Μέχρι 70% των εγκύων αναπτύσσουν καταθλιπτικά συμπτώματα και 10-16% των γυναικών παρουσιάζουν μείζονα κατάθλιψη στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ο χειρισμός της κατάθλιψης στη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι δύσκολος. Ο κλινικός θα πρέπει πάντα να έχει υπόψη την πιθανότητα εγκυμοσύνης και τις επιδράσεις των ψυχοτρόπων φαρμάκων, όταν έχει να κάνει με γυναίκες ασθενείς, δεδομένου ότι οι μισές περίπου εγκυμοσύνες δεν είναι προγραμματισμένες. Παράγοντες κινδύνου για κατάθλιψη στη διάρκεια της εγκυμοσύνης περιλαμβάνουν το ιστορικό της ασθενούς ή της οικογένειας για κατάθλιψη, τα προβλήματα γάμου, τα πρόσφατα αντίξοα γεγονότα, τον μεγάλο αριθμό παιδιών και την ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη. Ο μεγαλύτερος αριθμός καταθλιπτικών επεισοδίων συμβαίνει μεταξύ των εβδομάδων 34 έως 38 της εγκυμοσύνης. Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης η αλλαγή του όγκου κατανομής, η αύξηση της ηπατικής δραστηριότητας και της νεφρικής κάθαρσης οδηγεί σε πτώση των επιπέδων φαρμάκου, γεγονός που μπορεί να καταλήξει σε αύξηση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων.
Η θεραπεία της κατάθλιψης στη διάρκεια της εγκυμοσύνης περιλαμβάνει την ψυχοθεραπεία, την φαρμακολογική αντιμετώπιση και την ηλεκτροσπασμοθεραπεία. Η επίδραση της τελευταίας στο έμβρυο είναι σπάνια. Στους κινδύνους για μη θεραπεία της κατάθλιψης στη διάρκεια της εγκυμοσύνης περιλαμβάνεται η φτωχή διατροφή, η δυσκολία εφαρμογής των γυναικολογικών οδηγιών ή θεραπειών, η αυτοκτονικότητα και η αυξημένη χρήση καπνού, αλκοόλ και ουσιών.
Οι μελέτες τερατογένεσης από τη χρήση αντικαταθλιπτικών κατά την εγκυμοσύνη είναι περιορισμένες. Επειδή υπάρχει μεγαλύτερη κλινική εμπειρία με τα TCAs, εάν ένας ασθενής χρειάζεται να λάβει αγωγή στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι καλύτερο να προτιμηθούν τα TCAs έναντι των νεώτερων αντικαταθλιπτικών. Δεν βρέθηκε αυξημένος κίνδυνος για ανάπτυξη συγγενών διαμαρτιών μετά από χρήση TCAs κατά την εγκυμοσύνη. Έχουν αναφερθεί μεμονωμένα περιστατικά νεογνών με σημεία απόσυρσης μετά από χρήση TCAs στην περίοδο εγγύς του τοκετού. Τα συμπτώματα αυτά περιλαμβάνουν ευερεθιστότητα και εκνευρισμό. Μελέτες με χρήση φλουοξετίνης (Ladose) κατά το πρώτο τρίμηνο δεν έδειξαν κάποια σύνδεση με εμβρυϊκές διαμαρτίες. Ίσως η λήψη του φαρμάκου αυτού να συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο περιγεννητικών επιπλοκών. Πρόσφατη μελέτη με τη φλουοξετίνη δεν έδειξε διαφορές στο IQ, τη γλωσσική ικανότητα και τη συμπεριφορά παιδιών, που είχαν ως έμβρυα εκτεθεί στο φάρμακο. Κάποιοι από τους νεώτερους SSRIs, όπως η φλουβοξαμίνη (Dumyrox), η παροξετίνη (Seroxat) και η σερταλίνη (Zoloft), χορηγούμενες στις συνιστώμενες δόσεις, δεν έδειξαν να αυξάνουν τον κίνδυνο τερατογένεσης. Από την ομάδα των σταθεροποιητών της διάθεσης, το λίθιο έδειξε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρδιοαγγειακών ανωμαλιών, πιο συχνά το σύνδρομο Ebstein, σε νεογνά που εκτέθηκαν σε αυτό στη διάρκεια του πρώτου τριμήνου. Έκθεση σε καρβαμαζεπίνη (Tegretol) κατά το πρώτο τρίμηνο συνδέεται με δισχιδή ράχη (1%). Το βαλπροϊκό (Depakine) έχει συνδεθεί με βλάβες του νωτιαίου σωλήνα (3-5%).

Επιλόχεια κατάθλιψη

Η περίοδος της λοχείας θεωρείται περίοδος αυξημένης επικινδυνότητας για διαταραχές της διάθεσης στις γυναίκες. Σε μεγαλύτερο κίνδυνο βρίσκονται οι γυναίκες με ιστορικό διαταραχών της διάθεσης, καθώς και αυτές που ένιωσαν κατάθλιψη στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι επιλόχειες καταθλιπτικές διαταραχές διακρίνονται στις εξής τρεις κατηγορίες: 1. Την επιλόχειο θλίψη, 2. Την μη ψυχωτική επιλόχειο κατάθλιψη και 3. Την επιλόχειο ψύχωση.
Η επιλόχειος θλίψη (postpartum blues) είναι η πιο συχνή από τις τρεις, με συχνότητα που κυμαίνεται από 30-75%. Χαρακτηριστικά συμπτώματα περιλαμβάνουν την ευμεταβλητότητα του συναισθήματος, την ευερεθιστότητα, τα κλάματα, το άγχος και τη διαταραχή σε ύπνο και όρεξη. Η επιλόχειος θλίψη δεν έχει τάση να διαρκεί πολύ και είναι καλοήθης. Τα συμπτώματα συνήθως κορυφώνονται την 4η-5η ημέρα της λοχείας και υφίενται την 10η περίπου ημέρα.
Η επιλόχειος κατάθλιψη είναι επίσης σχετικά συχνή, 10-15%, συχνότητα παρόμοια με αυτήν του γενικού γυναικείου πληθυσμού. Αν και οι περισσότερες γυναίκες με επιλόχεια κατάθλιψη βιώνουν καταθλιπτικά συμπτώματα κατά τον 1ο μήνα μετά τον τοκετό, τα συμπτώματα μερικές φορές αναπτύσσονται από το τέλος της εγκυμοσύνης. Τα σημεία και συμπτώματα δεν διαφοροποιούνται από αυτά της μείζονος κατάθλιψης.
Η επιλόχεια ψύχωση είναι σπάνια και συμβαίνει σε συχνότητα 0,1 έως 0,2 % μετά τη γέννηση. Η εικόνα της είναι εντυπωσιακή και μπορεί να αρχίσει είτε νωρίς, τη 2η ή 3η ημέρα μετά τον τοκετό, είτε συχνότερα μέσα στις πρώτες 2 εβδομάδες. Τα πρώιμα συμπτώματα περιλαμβάνουν ανησυχία, ευερεθιστότητα και διαταραχές ύπνου. Αργότερα αναπτύσσεται καταθλιπτική ή ανεβασμένη διάθεση, ευμεταβλητότητα  του συναισθήματος, ψευδαισθήσεις και παραλήρημα.
Η επιλόχεια θλίψη διαρκεί λίγο και είναι ελαφριάς βαρύτητας. Δεν απαιτείται ιδιαίτερη θεραπεία πέρα από την υποστήριξη της ασθενούς. Αντικαταθλιπτικά φάρμακα, όπως σερταλίνη (Zoloft), βενλαφαξίνη (Efexor) και φλουοξετίνη (Ladose), έχουν χρησιμοποιηθεί με κάποια επιτυχία στην επιλόχεια κατάθλιψη. Άλλες θεραπείες περιλαμβάνουν τα οιστρογόνα, την προγεστερόνη, τη γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία και τη διαπροσωπική ψυχοθεραπεία. Κανένα τρέχον δεδομένο δεν υποστηρίζει ότι η επιλόχεια κατάθλιψη θα πρέπει να αντιμετωπιστεί διαφορετικά από την μη επιλόχεια κατάθλιψη. Η επιλόχεια ψύχωση είναι μία επείγουσα ψυχιατρική κατάσταση και τυπικά απαιτεί θεραπεία με νοσηλεία. Η κατάλληλη άμεση αντιμετώπιση περιλαμβάνει σταθεροποιητές της διάθεσης και αντιψυχωτικά, ενώ ενδέχεται να χρειαστεί η ηλεκτροσπασμοθεραπεία.

Κατάθλιψη σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου

Η κατάθλιψη επηρεάζει αρνητικά την πρόγνωση των ασθενών με νόσο της στεφανιαίας αρτηρίας. Το ιστορικό κατάθλιψης βρέθηκε να αυξάνει τον κίνδυνο για έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η παρακολούθηση της πορείας και πρόγνωσης των ασθενών αυτών έδειξε ότι 31% βίωσαν κατάθλιψη στο νοσοκομείο ή στη διάρκεια ενός έτους μετά το εξιτήριο. H ύπαρξη ιστορικού κατάθλιψης αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης κατάθλιψης μετά το έμφραγμα. Η κατάθλιψη κατά τη νοσηλεία συνδέεται με αυξημένη θνησιμότητα στους επόμενους 18 μήνες. Οι ασθενείς που είχαν επαναλαμβανόμενα επεισόδια κατά τη νοσηλεία, είναι σε ιδιαίτερο κίνδυνο. Βρέθηκε ότι ο κίνδυνος που συνδέεται με την κατάθλιψη, είναι μεγαλύτερος στους ασθενείς με  10 ή περισσότερες έκτακτες κοιλιακές συστολές ανά ώρα. Η επίπτωση της κατάθλιψης που αναπτύσσεται μετά το έμφραγμα στη θνησιμότητα κατά το επόμενο 6μηνο, φαίνεται να είναι τουλάχιστον ίδια με την επίπτωση της δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας και του προϋπάρχοντος εμφράγματος.
Η θεραπεία με ψυχοθεραπεία, ομαδική θεραπεία και αντικαταθλιπτικά  έχει δείξει ότι βοηθά τους ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου. Εάν ο ασθενής χρειάζεται φαρμακοθεραπεία, η επιλογή του κατάλληλου αντικαταθλιπτικού είναι σημαντική. Μελέτες στην καρδιολογία έδειξαν ότι τα αντιαρρυθμικά τύπου 1Α συνδέονται με αυξημένη θνησιμότητα, όταν δίδονται σε εμφραγματίες. Επειδή τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά έχουν αντιαρρυθμική δράση τύπου 1Α, τα νεώτερα αντικαταθλιπτικά, όπως οι SSRIs, οι SNRIs και τα άτυπα αντικαταθλιπτικά θα πρέπει να προτιμώνται και να συνιστώνται στη θεραπεία της κατάθλιψης των εμφραγματιών λόγω της έλλειψης της αντιαρρυθμικής δράσης.

Κατάθλιψη σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο

Η κατάθλιψη μετά από εγκεφαλικό συμβαίνει στο 22% έως 60 % των Αμερικανών που προσβάλλονται από εγκεφαλικό επεισόδιο κάθε έτος. Χωρίς παρέμβαση, η επικράτηση και βαρύτητα της κατάθλιψης για τους ασθενείς αυτούς είναι υψηλότερη ανάμεσα στους 6 μήνες και 2 χρόνια μετά το επεισόδιο. Η κατάθλιψη μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο σχετίζεται ισχυρά με την αποτυχία του ατόμου να έχει καλή προνοσηρή κοινωνική και σωματική δραστηριότητα. Η βαρύτητα της κατάθλιψης φαίνεται να σχετίζεται με τον εντοπισμό της βλάβης στον άνω αριστερό μετωπιαίο λοβό και σε υποκροταφικές περιοχές. Ασθενείς με σημαντική μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο κατάθλιψη βρέθηκε να έχουν μεγαλύτερη νευρολογική βλάβη, να έχουν ιστορικό κατάθλιψης και να είναι γυναίκες.
Η θεραπεία συνίσταται σε υποστήριξη της οικογένειας, εκπαίδευση και αντικαταθλιπτική θεραπεία. Μελέτες με SSRIs έδειξαν ότι αυτοί έχουν καλή ανοχή και αποτελεσματικότητα στην κατάθλιψη μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο. Προκαταρκτικές μελέτες έδειξαν επίσης ότι τα φάρμακα που αναστέλλουν τόσο τη σεροτονίνη όσο και τη νορεπινεφρίνη (SNRIs), μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικά.           

Ανθιστάμενη Κατάθλιψη

Η ανθιστάμενη στη θεραπεία κατάθλιψη είναι η κατάθλιψη που δεν ανταποκρίνεται στις συνήθεις αντικαταθλιπτικές θεραπείες. Όμως, πριν ο ασθενής χαρακτηριστεί μη ανταποκρινόμενος στη θεραπεία, ο κλινικός θα πρέπει να εκτιμήσει, εάν ο ασθενής έχει λάβει επαρκή αντικαταθλιπτική θεραπεία με βάση τη δόση, τη διάρκεια και τη συμμόρφωση. Μία επαρκής προσπάθεια απαιτεί ότι ο ασθενής θα διατηρήσει τη μέγιστη ανεκτή δόση για τουλάχιστον 6 εβδομάδες. Επίσης, η επανεκτίμηση μπορεί να ανακαλύψει υποκατηγορίες της κατάθλιψης, που μπορεί να απαντούν περισσότερο σε ορισμένες ομάδες φαρμάκων, ή την παρουσία συνυπαρχόντων ψυχιατρικών νόσων, οι οποίες να απαιτούν διαφορετικό φάρμακο ή συγχορήγηση ενός δεύτερου φαρμάκου για την επίτευξη μέγιστου θεραπευτικού αποτελέσματος. Εάν ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στο αρχικό αντικαταθλιπτικό, θα πρέπει να αναπτυχθούν στρατηγικές για την μεγιστοποίηση του αποτελέσματος.
Οι ασθενείς ενδέχεται να μην ανταποκρίνονται στη θεραπεία με αντικαταθλιπτικά για διάφορους λόγους. Ο πιο κοινός λόγος είναι η λάθος διάγνωση. Σε ασθενείς που πάσχουν από “διπλή κατάθλιψη”, δηλαδή μείζονα κατάθλιψη με δυσθυμία, τα σχετιζόμενα με την κατάθλιψη συμπτώματα συχνά βελτιώνονται με την αντικαταθλιπτική θεραπεία, αλλά τα σχετιζόμενα με τη δυσθυμία μπορεί να μη βελτιώνονται. Επίσης, ασθενείς με συνύπαρξη διαταραχής από χρήση ουσιών ή αλκοόλ μπορεί να βελτιώνονται από την κατάθλιψή τους αλλά τα προβλήματα της κατάχρησης να παραμένουν μαζί με τα προβλήματά της διάθεσης που τα ακολουθούν.
Ένας ακόμη κύριος λόγος μη ανταπόκρισης στα αντικαταθλιπτικά είναι η μη συμμόρφωση. Κάποιοι ασθενείς φοβούνται τις παρενέργειες, ενώ άλλοι φοβούνται μήπως εξαρτηθούν από την αγωγή. Μερικοί επίσης ασθενείς λαμβάνουν την αγωγή, μόνο όταν νιώσουν την ανάγκη. Η συμμόρφωση μπορεί να ελεγχθεί παρακολουθώντας τα επίπεδα του φαρμάκου, όταν ο ασθενής δείχνει να μην ανταποκρίνεται στη θεραπεία. Οι οδηγίες και οι συμβουλές σχετικά με τη φαρμακευτική αγωγή καθώς και η χρήση νεώτερων αντικαταθλιπτικών με ευνοϊκότερο προφίλ παρενεργειών θα βελτιώσει τη συμμόρφωση των ασθενών και θα μειώσει τις θεραπευτικές αποτυχίες.
Οι υποθεραπευτικές δόσεις είναι μία ακόμη κοινή αιτία για μη ανταπόκριση στη θεραπεία. Μελέτες έδειξαν ότι στις μισές περιπτώσεις των ασθενών συνταγογραφούνται ανεπαρκείς δόσεις τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών. Ακόμη και σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται πλήρως, η ανεκτή δόση θα πρέπει να αυξηθεί, εάν είναι δυνατόν, στη μέγιστη συνιστώμενη, πριν η προσπάθεια χαρακτηριστεί αποτυχημένη.
Η διάρκεια της αντικαταθλιπτικής θεραπείας είναι επίσης ένας σημαντικός παράγοντας. Γενικά, μη ανταπόκριση ορίζεται η μη κλινική ανταπόκριση που συμβαίνει μετά από 6 εβδομάδες επαρκούς δόσης ενός αντικαταθλιπτικού. Αν και πολλοί ασθενείς αρχίζουν να ανταποκρίνονται μετά από 2 έως 3 εβδομάδες, κάποιοι μπορεί να μη δείχνουν σημεία βελτίωσης μέχρι να περάσουν 5 ή 6 εβδομάδες.